Меню сайта
Наш опрос
Статистика
Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0
| Главная » Статьи » Всё о лекарствах |
Нарушения мозгового кровообращения
| Примерно каждый седьмой случай смерти (≈14%) в развитых странах
обусловлен сосудистыми поражениями головного мозга (ГМ). Столь высокая
их доля в общей структуре смертности во многом связана с увеличением в
процентном соотношении лиц пожилого возраста, которые и являются
основными жертвами сосудистых заболеваний. В рамках сегодняшней «Школы
фармаколога» мы рассмотрим основные группы ЛС, которые наиболее часто
применяются для лечения при нарушениях мозгового кровообращения (НМК).
Основными направлениями лечения больных нарушений мозгового кровообращения являются: - предупреждение прогрессирования заболевания; - уменьшение выраженности когнитивных расстройств и очагового неврологического дефицита; - проведение реабилитационных мероприятий, направленных на максимально возможную социальную адаптацию пациентов и повышение качества их жизни. В комплексной фармакотерапии НМК применяют препараты, повышающие церебральное кровоснабжение, ЛС, улучшающие метаболизм мозговой ткани, а также некоторые симптоматические лекарства, уменьшающие выраженность проявлений церебрально-васкулярной недостаточности. Вазодилататоры Среди представителей этой фармгруппы в клинической практике лечения НМК широкое применение находят Инстенон, пентоксифиллин и ксантинола никотинат, каждый из которых имеет как пероральную, так и инъекционную формы. Инстенон представляет собой комбинацию трех лечебных компонентов, которые поддерживают друг друга в процессе своего действия, улучшая мозговое кровообращение и обмен веществ, воздействуя на различные звенья патогенеза ишемического и гипоксического поражения нервной системы. Гексобендин повышает усвоение нейронами глюкозы и кислорода, прежде всего, за счет активации анаэробного гликолиза, которая происходит как раз только в условиях гипоксии и ишемии. Стимуляция анаэробного окисления дает энергетический субстрат для синтеза и обмена медиаторов, нейротрансмиттеров и восстановления синаптической передачи, депрессия которой является одним из ведущих патогенетических механизмов расстройств сознания и неврологических нарушений при гипоксии и ишемии мозга. Гексобендин также стабилизирует физиологические механизмы саморегуляции церебрального кровотока, что связано с воздействием продуктов анаэробного гликолиза (лактата и пирувата) на рецепторы интракраниальных артериол и капилляров. Этамиван, в свою очередь, оказывает выраженное положительное влияние на адаптационные возможности ретикулярной формации ствола мозга. При таких состояниях, как ишемический инсульт, постгипоксическая энцефалопатия, травма, интоксикация, этамиван за счет активации ретикулярной формации нормализует функциональное состояние нейронных комплексов коры и подкорково-стволовых структур. Наконец, третий компонент Инстенона - этофиллин активирует метаболизм миокарда с увеличением минутного объема сердца, что способствует увеличению перфузионного давления в сосудах краевой зоны ишемии. Возбуждающее действие на нервную систему проявляется также в стимуляции подкорковых образований, среднего мозга и стволовых центров и ядер. Инстенон применяется при заболеваниях ГМ сосудистого и возрастного характера (цереброваскулярная недостаточность, сужение больших артерий мозга, склероз церебральных сосудов), последствиях недостаточности кровоснабжения мозга (в т.ч. со снижением памяти), головокружениях, вызванных функциональными расстройствами ГМ, остаточных явлениях перенесенного инсульта. Его конечными эффектами являются восстановление нарушенного сознания пациента, регрессии неврологических нарушений, активации вегетативной сферы. Правда, необходимо подчеркнуть, что препарат с осторожностью применяется при недавно пережитом инсульте и противопоказан при внутримозговых кровоизлияниях. Механизм действия при НМК другого вазодилататора - пентоксифиллина (Агапурин, Трентал, Вазонит) связан с угнетением фосфодиэстеразы (ФДЭ) и накоплением цАМФ в клетках гладкой мускулатуры сосудов, в форменных элементах крови в других тканях и органах. Пентоксифиллин уменьшает вязкость крови, тормозит агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, повышает их эластичность, снижает повышенную концентрацию фибриногена в плазме и усиливает фибринолиз, что приводит к улучшению реологических свойств крови (разжижение крови). Пентоксифиллин оказывает слабое миотропное сосудорасширяющее действие, несколько уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление. В результате применения пентоксифиллина отмечают улучшение микроциркуляции ГМ. Оптимизирующее воздействие пентоксифиллин оказывает и на метаболизм ГМ. Оно проявляется не только повышением притока O2 с кровью, но возрастанием в ГМ уровня АТФ (основного биологического аккумулятора энергии), улучшением биоэлектрической деятельности ЦНС. Вследствие описанных свойств пентоксифиллин назначается врачами при НМК вследствие атеросклероза, ишемическом церебральном инсульте, дисциркуляторной энцефалопатии и цереброваскулярной недостаточности. Однако препарат противопоказан при выраженном атеросклерозе коронарных артерий и геморрагическом инсульте. Один из самых старых вазодилататоров - ксантинола никотинат обеспечивает лечебное действие при НМК за счет сочетания свойств веществ группы теофиллина и никотиновой кислоты. Он расширяет периферические сосуды, улучшает мозговое кровообращение, уменьшает явления церебральной гипоксии. Помимо этого, препарат улучшает реологические свойства крови путем уменьшения агрегации тромбоцитов. Применяют ксантинола никотинат преимущественно при атеросклеротических нарушениях мозгового кровообращения. Кроме того, препарат усиливает мозговой кровоток и улучшает метаболические процессы ГМ в послеоперационном периоде после удаления опухолей мозга, ушибов ГМ и др. Ангиопротекторы Во многом близкими по действию к вазодилататорам являются ангиопротекторные ЛС на основе гинкго билоба (Танакан, Мемоплант, Билобил и др.), которые, правда, применяются только в пероральной форме. Гинкго Билоба содержит специфические вещества - терпенлактоны и флавонгликозиды, которые влияют на процессы обмена веществ, нормализуют метаболические процессы в клетках ГМ, реологические свойства крови и микроциркуляцию. При НМК препараты на основе гинкго, наряду с ангиопротекторным действием, которое выражается повышением эластичности и прочности стенок кровеносных сосудов (в т.ч. и в ГМ), оказывают широкий спектр иных лечебных эффектов: - за счет стимуляции биосинтеза эндотелиального релаксирующего фактора и простациклина I2 в сосудистой стенке способствуют расширению мелких артерий, улучшают мозговое кровообращение, устраняют циркуляторную недостаточность атеросклеротического происхождения (вазорегулирующее действие); - улучшают снабжение ГМ кислородом и глюкозой, увеличивают выживаемость нейронов при гипоксии; - препятствуют агрегации эритроцитов и тромбоцитов; - снижают проницаемость сосудистой стенки, тормозят развитие травматического или токсического отека ГМ (противоотечное действие); - препятствуют образованию свободных радикалов и перекисному окислению липидов клеточных мембран, стабилизируют клеточные мембраны нейронов (антиоксидантное действие); - нормализуют медиаторные процессы в ЦНС, улучшают способность нейромедиаторов к связыванию с рецепторами нейронов, стимулируют высвобождение и ингибируют обратный захват норадреналина и дофамина (антидепрессивное действие); - повышают чувствительность постсинаптических мускариновых рецепторов к ацетилхолину (ноотропное действие). Препараты гинкго применяются при хронических НМК, сопровождающихся ухудшением когнитивных функций, нарушениями психики и поведения (чувство тревоги, страха), утратой инициативности и активного поведения, нарушением сна (реабилитация после инсульта, черепно-мозговых травм, в старческом возрасте). Также они находят применение в комплексном лечении психогенной, невротической депрессии, обусловленной травматическим поражением ГМ. Среди противопоказаний к приему гинкго, наиболее важных в контексте сегодняшней темы, особо следует выделить недопустимость их применения в острой фазе НМК. Добавим также, что экстракт гинкго билоба является одним из немногих «церебральных» ЛС, разрешенных к отпуску без рецепта врача. Среди БМКК для улучшения церебрального кровоснабжения при НМК используются ЛС с преимущественным влиянием на сосуды ГМ. Наиболее современным и эффективным представителем этого сегмента ЛС является нимодипин (Нимотоп в таблетках и инъекциях). Избирательно взаимодействуя с кальциевыми каналами типа L гладкомышечных клеток сосудов и блокируя трансмембранное поступление ионов кальция, Нимотоп оказывает расширяющее действие на сосуды ГМ (без влияния на системное АД), предотвращает или устраняет их спазмы, вызываемые различными серотонином, простагландинами, гистамином. Под влиянием препарата происходит более выраженное увеличение кровотока в ранее пораженных отделах ГМ с недостаточным кровоснабжением по сравнению со здоровыми участками. Особенно отчетливо этот эффект проявляется при спазмах кровеносных сосудов после такой разновидности геморрагического инсульта, как кровоизлияние в субарахноидальное пространство ГМ. Кроме того, Нимодипин обладает противоишемическими свойствами, а также оказывает протекторное действие в отношении нейронов мозга, стабилизируя их функциональное состояние. Благоприятно влияет на память и улучшает способность к концентрации внимания. Помимо субарахноидального кровоизлияния, препарат применяется для лечения ишемических нарушений ГМ, отдаленных последствий инсульта и др. При этом он противопоказан при таких церебральных расстройствах, как отек ГМ, повышение внутричерепного давления. Более старым представителем «церебральных» БМКК является циннаризин (Стугерон), которые имеет схожие с нимодипином векторы фармакологического воздействия. Среди особенностей препарата можно выделить его способность усиливать сосудорасширяющее действие на сосуды ГМ CO2 (естественного вазодилататора), положительное влияние на реологические свойства крови (повышение пластичности эритроцитов и уменьшение вязкости крови), уменьшение возбудимости вестибулярного аппарата (структур мозга, ответственных за координацию движений). В отличие от Нимодипина, циннаризин применяется только перорально. Спазмолитики В комплексной терапии НКМ, цереброваскулярных заболеваний, атеросклеротического и ангиоспастического генеза в качестве вспомогательного компонетолечения может назначаться миотропный спазмолитик бенциклан (Галидор). При приеме внутрь он проявляет выраженное спазмолитическое и сосудорасширяющее действие, связанное с его способностью подавлять сосудосуживающее действие серотонина и блокировать кальциевые каналы (это сближает его БМКК). При этом препарат практически не влияет на системное АД. Из других свойств Галидора, делающих уместным его применение в лечении НМК, можно отметить дозозависимое антиагрегантное действие, а также слабый транквилизирующий эффект. Ноотропы Ноотропные препараты, которые в прошлом году подробно рассматривались нами в рамках темы «Интеллектуально-мнестические расстройства» , в силу своего многогранного влияния на церебральную сферу, активно используются и при НМК. Самым известным представителем этой группы ЛС является пирацетам (Ноотропил, Луцетам). Этот препарат улучшает регионарный кровоток в ишемизированных участках ГМ, оптимизирует микроциркуляцию, подавляет агрегацию активированных тромбоцитов. Наряду с этим он оказывает разностороннее положительное влияние на метаболизм ГМ: стимулирует окислительно-восстановительные и гликолитические процессы, усиливает утилизацию глюкозы, синтез ядерной РНК и фосфолипидов в ГМ. Улучшение энергетических процессов под влиянием препарата приводит к повышению устойчивости тканей головного мозга к гипоксии и токсическим воздействиям. Основная сфера применения пирацетама - уменьшение последствий перенесенного инсульта, таких как умственные и физические расстройства, снижение активности, расстройства настроения. Также пирацетам используется при лечении различных последствий травм ГМ - как с головокружением, так и без него. Из других особенностей пирацетама можно отметить наибольшее число ЛС среди всех препаратов для лечения НМК (см. Алгоритм). Также напомним, что данное ЛС существует не только в форме монопрепаратов, но и выпускается в комбинации с иными «церебральными» лекарствами – с циннаризином (Фезам), винпоцетином (Винпотропил). Эффективным средством в терапии различных типов ГМК зарекомендовал себя Церебролизин - пептидергический ноотроп, обладающий нейротрофическим действием. Этот инъекционный препарат содержит низкомолекулярные биоактивные нейропептиды, которые преодолевают ГЭБ и непосредственно поступают к нервным клеткам. Церебролизин обладает органоспецифическим мультимодальным действием на ГМ: - повышает эффективность аэробного энергетического метаболизма в ГМ, улучшает внутриклеточный синтез белка в развивающемся и стареющем мозге; - защищает нейроны от повреждающего действия лактацидоза, предотвращает образование свободных радикалов и снижает концентрацию продуктов перекисного окисления липидов в зоне ишемии, повышает устойчивость и предотвращает гибель нейронов в условиях кислородного голодания, снижает повреждающее нейротоксическое действие возбуждающих аминокислот (глутамата); - обладает нейрон-специфической нейротрофической активностью, аналогичной действию естественных факторов нейронального роста, но проявляющейся, в отличие от них, в условиях периферического введения; - нормализует когнитивные процессы, нарушенные при НМК. Перечисленный комплекс свойств обусловливает эффективность Церебролизина при хронических (дисциркуляторная энцефалопатия) и острых (ишемический инсульт) нарушениях НМК, при травматических повреждениях ГМ. Метаболические средства Широкое распространение в комплексном лечении НМК получили в последние годы препараты, нормализующие обмен веществ в ГМ, оптимизирующие процессы энергообразования, нивелирующие гипоксические и ишемические нарушения. Так, этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексикор) оказывает нейропротективное действие, защищая нейроны от окисления свободными радикалами в зоне ишемии, улучшает метаболизм ГМ в условиях дефицита O2 (энергосинтезирующая «опция» сукцината), повышает устойчивость кровообращения ГМ в условиях пониженного кровоснабжения, предупреждает снижение кровотока ГМ после ишемии. Из других фармакологических характеристик ЛС, имеющих важное значение при НМК, можно отметить его антитоксические свойства, благоприятное воздействие на реологию крови (антиагрегантное действие). При нарушениях церебрального кровообращения (ишемических и геморрагических) Мексикор способствует коррекции вегетативных дисфункций, облегает восстановление интегративной деятельности мозга, улучшает мнестические функции. Подобная многофункциональность этилметилгидроксипиридина сукцината позволяет применять его как при острых, так и хронических НКМ (геморрагический инсульт и др.). Наличие у препарата гиполипидемического действия, связанного с подавлением синтеза триглицеридов, делает обоснованным его назначение и при НКМ на фоне атеросклероза. Еще одним широко используемым препаратом метаболического действия является Актовегин - препарат, содержащий низкомолекулярные пептиды и производные аминокислот. Этот препарат на молекулярном уровне вызывает увеличение утилизации и потребления кислорода (повышает устойчивость к гипоксии), повышает энергетический метаболизм, улучшает транспорт глюкозы в ГМ (независимо от инсулина) и ее утилизацию нейронами (прежде всего, за счет активации фермента пируватдегидрогеназы). Суммарный эффект всех этих процессов заключается в усилении энергетического состояния клетки, особенно в условиях ишемии. В инъекционной форме Актовегин назначается при различных видах нарушений церебрального метаболизма и кровообращения (ишемический инсульт, черепно-мозговые травмы, синдром церебральной недостаточности). Для поддерживающей терапии НКМ используется и пероральная форма этого препарата (драже). | |
| Просмотров: 31981 | Комментарии: 6 | Теги: | Рейтинг: 3.4/5 |
| Всего комментариев: 3 | ||||
| ||||
Поиск
Случайные новости
