Легионеллез: состояние проблемы, риск инфицирования пациентов в ЛПУ
«Болезнь легионеров» относится к числу новых инфекций, сведения о
которых накапливаются с каждым годом, начиная с 1976 года. Именно тогда
произошла крупная вспышка пневмонии, унесшая 34 жизни из 4400 участников
конгресса в Филадельфии.
Впоследствии был выделен и охарактеризован возбудитель - Legionella pneumophila
(семейство Legionellaceae). К настоящему моменту установлено, что
легионеллы являются широко распространенными в пресноводных водоёмах
микроорганизмами, где не представляют эпидемической опасности для
человека. Однако к одной из особенностей экологии легионелл относится
способность образовывать биопленки в искусственных водных системах с
циркуляцией теплой воды. Именно это позволяет колонизировать системы
водоснабжения, кондиционирования и увлажнения воздуха, оборудование для
респираторной терапии и бальнеологических процедур.
Заражение легионеллезом происходит при вдыхании мелко-дисперсионного
аэрозоля, содержащего бактерии. Различают две клинические формы –
собственно болезнь легионеров и лихорадка Понтиак. Если лихорадке
Понтиак подвержены от 80% до 100% людей, оказавшихся в зоне действия
контаминированного аэрозоля, и протекает инфекция в виде острого
респираторного заболевания с быстрым выздоровлением, то собственно
болезнь легионеров, хотя и развивается только у 5-10% контактировавших с
источником, но протекает в виде тяжелой пневмонии, зачастую с летальным
исходом. Клиническая картина во многом сходна с пневмонией, вызываемой
типичными возбудителями. Эпидемиологический анамнез в некоторых случаях
может иметь хорошую информативность, например, при наличии данных о
лечении пациентов в отделениях трансплантации органов, онкологии,
реанимации, хирургии, терапия которых сопровождалась интубацией и
вентиляцией легких, прохождением курса иммуносупрессивной терапии, а
также данных о посещении бассейнов и аквапарков, прохождение
бальнеологических процедур, путешествии внутри страны или за рубеж,
совпадающее со сроком инкубационного периода, пребывание в гостиницах и
других общественных учреждениях, на круизных судах. Однако для
постановки диагноза легионеллеза, своевременной адекватной этиотропной
терапии одних клинических и эпидемиологических данных недостаточно.
Решающее значение имеют лабораторные методы исследования. С 2002 г.
Европейской рабочей группой по легионеллезу приняты стандарты
лабораторной диагностики в качестве диагностических критериев. В
соответствии с ними диагноз легионеллеза в случае с острой инфекции
нижних дыхательных путей (клинически и рентгенологически подтвержденной)
считается установленным при следующих условиях: 1. выделение легионелл
из отделяемого респираторного тракта или легочной ткани; 2. 4-кратное и
более нарастание титра специфических антител к Legionella pneumophila в
реакции непрямой иммунофлюоресценции; 3. определение специфического
растворимого антигена легионелл в моче иммуноферментным или
иммунохроматографическим методом.
При отсутствии сыворотки крови, взятой в ранние сроки болезни,
выявление достоверно высокого уровня антител к Legionella pneumophila
серогруппа 1 (1:128 и выше) в одиночной сыворотке методом непрямой
иммунофлюоресценции позволяет считать диагноз легионеллеза
предположительно установленным.
Аналогичным образом интерпретируются результаты, полученные на
основании выявления возбудителя или его ДНК в респираторном секрете или
легочной ткани с помощью прямой иммунофлюоресценции или ПЦР.
В современной литературе выделяют внебольничный и внутрибольничный
легионеллез. Последний представляет собой актуальную проблему
современного здравоохранения, поэтому в существующих нормативных
документах (СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические
требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», СП
3.1.2.2626-10 «Профилактика легионеллеза», СанПиН 3.5.2528-09
«Организация дезинфекционных и стерилизационных мероприятий в ЛПО», МУ
3.1.2.2412-08 «Эпидемиологический контроль за легионеллезной инфекцией»
регламентируется частота и точки отбора проб объектов внешней среды
лечебно-профилактических организаций (ЛПО) для мониторинга легионелл.
На базе НИИ профилактической медицины НижГМА проводится комплесное
исследованаие легионеллеза в рамках мониторинга внебольничных и
внутрибольничных пневмоний. Проблемные научные лаборатории НИИ ПМ
проводят все исследования, необходимые для установления диагноза
легионеллезной инфекции и мониторинга циркуляции легионелл на объектах
внешней среды. Исследуется клинический материал от больных, секционный
материал, смывы с объектов внешней среды, в том числе ЛПУ, пробы воды.
Было проведено исследование возможности колонизации легионеллами
внешней среды лечебно-профилактических учреждениях Нижегородской
области. В качестве клинических баз выступили различные отделения 4-х
многопрофильных стационаров г. Н. Новгорода и Нижегородской области в
динамике на протяжении 20 месяцев. Мониторинг осуществлялся в
бальнеологических, физиотерапевтических, хирургических отделениях,
операционных блоках, отделениях реанимации и интенсивной терапии,
акушерских стационарах. Данные отделения были выбраны для исследования в
связи с тем, что в них существует возможность создания условий,
благоприятных для жизнедеятельности легионелл, а также наибольший риск
инфицирования пациентов. Объектами исследования послужили системы
водоснабжения и кондиционирования воздуха, оборудование для
респираторной терапии, увлажнители воздуха, ингаляторы,
бальнеологическое оборудование.
ДНК Legionella pneumophila была обнаружена в 115 смыве с объектов
внешней среды из 871 и в 7 пробах воды горячего водоснабжения из 159,
таким образом, частота выделения легионелл составила 13,2 на 100
исследований внешней среды и 4,4 на 100 исследований воды. При изучении
обсемененности различных объектов внешней среды ЛПУ оценивалась доля
положительных смывов (доля смывов с выделением ДНК Legionella
pneumophila среди всех смывов с данного объекта). Обсемененность
объектов ДНК легионеллами варьировала в широких пределах – от 2,78 до
25,93% (рис. 1). Установлено, что наибольшая обсемененность была
устройств для циркуляции воды подводных душей-массажей – 25,93%, далее -
лечебных ванн (23,9%), включая отверстия для циркуляции воздуха,
внутреннюю поверхность кранов и душевых головок. Следует обратить
внимание, что высокую обсемененность кислородных увлажнителей (прежде
всего в акушерском стационаре), предназначенных как для взрослых, так и
для детей – 14,55% находок ДНК Legionella pneumophila .
Больше всего легионелл было выделено из лечебных ванн (33,91% от числа
всех положительных проб), подводных душей-массажей (30,43%) и а также
кранов водопроводной воды операционных блоков, реанимационных и
хирургических отделений (13,91%).
Проведенное исследование выявило, что в динамике наблюдалось повторное
выделение ДНК Legionella pneumophila с одних и тех же объектов. Данный
факт может свидетельствовать о наличии благоприятных условий для
колонизации легионеллами стационаров Нижегородской области и наличии
риска заражения пациентов.
Таким образом, в лечебно-профилактических учреждениях Нижегородской
области существуют предпосылки для возникновения внутрибольничного
легионеллеза, а именно, значительный уровень обсемененности объектов
стационаров легионеллами, повторное выделение их с одних и тех же
объектов в динамике, наличие бактерий в горячей воде централизованного
водоснабжения. Это обуславливает необходимость включения исследования на
легионеллез в микробиологический мониторинг с обследованием
эпидемически значимых объектов внешней среды стационаров, а также
внедрение в лечебную практику стандартов диагностики легионеллеза с
обследованием всех пациентов с тяжело протекающей пневмонией на
легионеллезную инфекцию.