Меню сайта
Наш опрос
Статистика
Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0
| Главная » Статьи » Всё о лекарствах |
Остеоартроз коленного сустава
| Наиболее часто встречающимся ревматическим заболеванием, приводящим к
нарушению функциональной способности опорно-двигательного аппарата и
представляющим большую медико-социальную проблему, является остеоартроз
(ОА). Это заболевание является результатом дегенеративного и
репаративного процессов с локализацией в хряще и субхондральной кости в
сочетании с синовиальным воспалением.
По своей природе ОА является гетерогенным заболеванием, что выражается, прежде всего, в преимущественной локализации патологического процесса. Субтипы ОА характеризуются особенностями клинической картины, течением, прогнозом и факторами риска, определяющими не только развитие заболевания, но и темпы его прогрессирования. Наибольшее значение имеет ОА коленного сустава, встречающийся чаще других локализаций этого патологического процесса. В одном из последних крупных исследований по эпидемиологии ОА в Европе - Zoetermeer Community Servey - распространенность ОА коленного сустава по рентгенологическим критериям составила 14 100/100 000 у мужчин и 22 800/100 000 у женщин старше 45 лет [1]. Распространенность ОА тазобедренного сустава существенно ниже. Например, в Швеции распространенность коксартроза составляет 1945/100 000 у мужчин и 2305/100 000 у женщин старше 45 лет. Отметим, что клиническая симптоматика ОА наблюдается существенно реже, чем рентгенологическая. В Великобритании у женщин в возрасте 45--65 лет симптоматический гонартроз, по данным рентгенологического исследования, встречается только у 2--3% по сравнению с 17%. В то же время для выявления ОА следует отдавать предпочтение комплексной оценке клинико-рентгенологической картины заболевания. Распространенность ОА коленных, тазобедренных суставов и суставов кистей увеличивается с возрастом (что обусловлено увеличением продолжительности жизни населения) и чаще выявляется у женщин. В развитии ОА принимают участие биохимические и генетические факторы, а также механический стресс. Последний приводит к активации интегрин рецептора (механорецептора), экспрессии митоген-активированного белка - киназы (MAPK) и ядерного фактора–kappaB (NF-KB). Хондроциты в ответ на повреждение вырабатывают энзимы, прежде всего металлопротеиназы (ММР), способствующие деградации и развитию неадекватной репаративной реакции. При ОА наблюдается экспрессия, по крайней мере 5 ММР: коллагеназы-1 (ММР-1), стромелизина (ММР-3), желатиназы-92kd (ММР-9), матризилина (ММР-7) и коллагеназы-3 (ММР-13). Помимо этого в каскаде биологически активных веществ, принимающих участие в патогенезе ОА, фигурируют также простагландины, оксид азота, цитокины (интерлейкин-1β, TNF-α), включая хемокины и адипокины, фрагменты фибронектина и нейропептиды [2]. Адипокины являются новым классом растворимых медиаторов, участвующим в деградации хряща и способствующим поражению не только нагрузочных суставов у больных с ожирением. Не следует забывать, что в развитии ОА также принимает участие персистенция воспаления, которое локализуется в субхондральной кости, гиалиновом хряще и синовиальной оболочке. Генетические ассоциации при ОА пока трудно интерпретировать, но все же идиопатический ОА можно рассматривать с позиций полигенного и гетерогенного заболевания с различными фенотипами [1]. При генерализованном ОА выявлен полиморфизм гена II типа коллагена (COL2A1), локализующегося на 12-й хромосоме. Гены полиморфизма ИЛ-1 и ИЛ-1RA, определяющие высокий уровень секреции ИЛ-1 и низкий - ИЛ-1RA, иллюстрируют важное значение ИЛ-1 в патофизиологии ОА. К первичным патогенетическим признакам ОА, включая и ОА коленного сустава, относятся недостаточный синтез протеогликанов в пораженном хряще, фрагментация и уменьшение содержания протеогликановых агрегатов, усиление катаболических процессов, экспрессия супероксидных радикалов, активация коллагеназы и фосфолипазы А2, редуцированный синтез гиалуроновой кислоты синовиоцитами В, гиперпродукция ИЛ-1 и ФНО-α и гиперпродукция ПГЕ2. Последний стимулирует формирование остеобластов и индуцирует фибропластическую дегенерацию хряща. Эти патогенетические факторы приводят к дегенерации хряща с уменьшением его объема в синовиальных суставах, гипертрофии кости с формированием остеофитов и склерозом субхондральной кости, фиброзу суставной капсулы. По последним данным, при ОА в процесс вовлекаются все морфологические образования сустава, наблюдается слабость периартикулярных мышц, заинтересованность связок и сухожильных влагалищ, маловыраженный синовит, дегенерация менисков и изменения в нейросенсорной системе. Такие изменения возможны в любом суставе, но наиболее характерны для суставов кистей с поражением дистальных, проксимальных межфаланговых суставов и 1-го запястно-пястногого сустава (ризартроз Форестье), стоп, позвоночника, а также коленного и тазобедренного суставов. К факторам риска развития ОА коленного сустава относятся пожилой возраст, женский пол, высокая физическая активность, ожирение, которое является независимым фактором риска развития гонартроза, особенно у женщин с двусторонней локализацией поражения. Имеют значение также высокая минеральная плотность костной ткани, травмы в анамнезе, применение гормональной заместительной терапии, низкое потребление антиоксидантов, витамина С и D, слабость квадрицепса, интенсивная спортивная активность и протективная роль курения. В то же время к факторам риска прогрессирования ОА коленного сустава относятся также пожилой возраст, недостаточное потребление витамина D, гормональная заместительная терапия, питание с дефицитом антиоксидантов и витамина С, вялотекущий синовит, интенсивная спортивная активность, а также субхондральный костный отек по данным МРТ. К факторам риска развития ОА коленного сустава
относятся пожилой возраст, женский пол, высокая физическая активность,
ожирение. Имеют значение высокая минеральная плотность костной ткани,
травмы в анамнезе, применение гормональной заместительной терапии,
низкое потребление антиоксидантов, витамина С и D, слабость квадрицепса,
интенсивная спортивная активность и протективная роль курения.
Пациенты с ОА коленного сустава чаще всего обращаются за медицинской помощью при возникновении боли, которая обычно появляется во второй половине дня и усиливается после физической нагрузки. Боль является первым и основным симптомом этого заболевания. Нередко уже при первом обращении к врачу наблюдается нарушение конфигурации сустава и периартикулярный хруст. К особенностям суставного синдрома при ОА относится постепенное развитие боли, усиление ее в положении стоя или при нагрузке, т.е. «механический характер боли» (возникновение боли в покое свидетельствует о присоединении воспалительного компонента). Утренняя скованность длится не более 15--20 минут, и ее продолжительность увеличивается лишь при присоединении воспалительного компонента. Часто наблюдается дефигурация сустава за счет небольшого выпота или утолщения синовиальной оболочки, крепитация при активном движении сустава и ограничение активных и пассивных движений в пораженном суставе. Возможна атрофия окружающих мышц, нестабильность суставных поверхностей, приводящая к варусной или вальгусной деформации коленных суставов или «квадратной кисти», и наличие костных разрастаний (узелки Гебердена и Бушара). Клиническая картина гонартроза тесно связана с локализацией поражения (рис. 1). Чаще всего в патологический процесс вовлекается медиальная область коленного сустава (75%), существенно реже – латеральная (35%) или феморопателлярная (48%). Наиболее характерным является тибиофеморальный ОА с поражением медиальной части сустава. Латеральная область тибиофеморального сустава вовлекается, как правило, у женщин с двусторонним гонартрозом и genu-valgum. На объем движений в коленном суставе влияют варусная и вальгусная деформация. Терапия ОА коленного сустава должна проводиться в комплексе, включать нефармакологические, фармакологические, реабилитационные методы и быть направлена на снижение боли (ее ликвидацию), восстановление функций пораженных суставов и модификацию патологического процесса. Важной составляющей является вовлечение пациента в образовательные программы, помогающие грамотно выполнять рекомендации врача, направленные на ликвидацию или существенное снижение клинических проявлений и темпов прогрессирования заболевания. Для контроля интенсивности боли применяют простые и опиоидные анальгетики (парацетамол, трамал), системные нестероидные противовоспалительные (НПВП), антидепрессанты [1]. В некоторых рекомендациях считается целесообразным применение рыбьего жира из-за его небольшой антивоспалительной активности. Снижению интенсивности боли в пораженных суставах способствуют применение пролонгированных топических глюкокортикоидов, которые следует вводить при наличии вторичного (реактивного) артрита, и препараты гиалуроновой кислоты. С позиций доказательной медицины их применение не вызывает возражений и считается обоснованным. Сложнее дело обстоит с противоартрозными препаратами, способными тормозить прогрессирование ОА, т.е. так называемыми хондропротекторами. В литературе появились высказывания, что хондропротективный эффект таких препаратов не доказан. В то же время многочисленные крупные международные рандомизированные контролируемые исследования доказывают позитивное влияние препаратов этой группы на симптоматику ОА и его течение. Не исключено, что эти препараты не столько стимулируют синтез матрикса хряща, т.е. протеогликаны, глюкозаминогликаны и гиалуроновую кислоту хондроцитами, сколько обладают антивоспалительным действием, которое реализуется при их длительном назначении [3]. Из симптом-модифицирующих препаратов замедленного действия первостепенное значение принадлежит естественным компонентам хрящевого межклеточного вещества – глюкозамину сульфату и хондроитину сульфату, которые наиболее изучены по сравнению с другими препаратами этой группы [4, 5, 6, 7]. Они относятся к специфическим противоартрозным средствам и характеризуются медленным развитием симптом-модифицирующего действия, выраженным последействием, выражающимся в сохранении терапевтической активности препарата спустя 4--8 и более недель после его отмены, и, самое главное, обладают потенциальными структурно-модифицирующими (хондропротективными) свойствами. Следовательно, глюкозамина сульфат и хондроитина сульфат не только активно воздействуют на основные клинические проявления этого заболевания (подавляют боль, нормализуют функцию пораженных суставов), но и замедляют темпы прогрессирования ОА, нормализуют или стабилизируют структурные изменения в гиалиновом хряще, предупреждают изменения в непораженном суставе. Симптом-модифицирующие препараты замедленного
действия глюкозамина сульфат и хондроитина сульфат не только активно
воздействуют на основные клинические проявления этого заболевания
(подавляют боль, нормализуют функцию пораженных суставов), но и
замедляют темпы прогрессирования ОА, нормализуют или стабилизируют
структурные изменения в гиалиновом хряще, предупреждают изменения в
непораженном суставе.
Глюкозамина сульфат имеет солидную доказательную базу [6,8]. Он является моносахаридом и естественным компонентом глюкозаминогликанов суставного матрикса и синовиальной жидкости. Глюкозамин обладает специфическим влиянием на остеоартрозный хрящ и стимулирует синтез хондроцитами полноценного экстрацеллюлярного матрикса и прежде всего протеогликанов и гиалуроновой кислоты. Он также достоверно снижает активность катаболических энзимов в хряще, в т.ч. матриксных металлопротеиназ. В систематическом Кокрановском обзоре, в котором проанализированы наиболее значимые исследования по изучению эффективности и переносимости глюкозамина, дана высокая оценка его симптоматического действия [9]. Эффективность глюкозамина достоверно выше по сравнению с плацебо в плане уменьшения интенсивности болей в суставах, улучшения индекса Лекена, а также процента больных, ответивших на проводимую терапию. В то же время не получено достоверных результатов при сравнительной оценке эффективности глюкозамина и плацебо по таким параметрам, как уменьшение боли по шкале индекса WOMAC, скованности, а также улучшение функции пораженных коленных суставов [6]. Доказан структурно-модифицирующий эффект глюкозамина сульфат при ОА коленных суставов [10,11]. На протяжении 3 лет непрерывного применения этого препарата произошло нарастание ширины суставной щели к концу исследования на 0,12 мм, в то время как в контрольной группе, больные которой принимали плацебо, ширина суставной щели уменьшилась на 0,24 мм. Следует также отметить, что терапевтическая активность глюкозамина показана только у больных с гонартрозом, но не коксартрозом. Позже структурно-модифицирующий эффект глюкозамина был получен Pavelka и соавт. [11]. Косвенно эти данные подтверждаются результатами длительного (в среднем 8-летнего) наблюдения за больными, которые лечились глюкозамином в первые 3 года наблюдения. В последующие 5 лет эндопротезированию коленного сустава было подвергнуто 10,2% больных основной группы и 14,5% - контрольной [12]. Другой структурный аналог хряща (хондроитина сульфат) также относится к симптоматическим препаратам замедленного действия. Он является сульфатированным мукополисахаридом и входит в состав протеогликановых комплексов, которые синтезируются хондроцитами [4]. Благодаря наличию карбоксильной и сульфатной групп глюкозамингликаны, в частности хондроитина сульфат, обладают выраженной гидрофобностью, что, в свою очередь, способствует нормальному функционированию хряща и сохранению им эластических свойств. При приеме внутрь в высоких концентрациях он определяется в синовиальной жидкости. Его биологическая активность близка глюкозамину. Уровень доказательности хондроитина сульфата в отношении модификации симптомов ОА так же высок, как и у глюкозамина сульфата (IA), что отображено в рекомендациях EULAR 2003 г. [5]. Leeв B.F. и соавт. провели метаанализ 7 контролированных клинических исследований, в которых приняли участие 703 больных с поражением крупных суставов (коленных и тазобедренных), при этом 372 больных лечились хондроитина сульфатом и 331- принимали плацебо [13]. Длительность терапии составляла от 3 до 12 месяцев, а доза препарата - от 800 до 2000 мг/сут. Эффективность хондроитина сульфата оказалась достоверно выше по сравнению с плацебо по следующим показателям: боль по ВАШ, индекс Лекена, глобальная оценка результатов лечения больными. Uebelhart D и соавт. оценивали эффективность и переносимость двух курсов терапии оральным хондроитина сульфатом продолжительностью по 3 месяца на протяжении 1 года в рандомизированном, двойном-слепом, мультицентровом, плацебо-контролированном исследовании у 120 больных с симптоматическим ОА коленного сустава [14]. Первичную эффективность рассматривали по оценке альгофункционального индекса Лекена, а вторичную – по динамике ВАШ, скорости прохождения определенного расстояния, глобальной оценке эффективности терапии, потребности в парацетамоле. Ширину суставной щели оценивали в медиальном отделе тибиофеморального сустава. В анализ intent-to-treat было включено 110 из 120 больных. К концу наблюдения в основной группе альгофункциональный индекс уменьшился на 36%, а в контрольной – на 23%. Дальнейший анализ показал, что хондроитина сульфат оказал не только достоверное симптом-модифицирующее, но и структурно-модифицирующее действие. К концу года отмечалось дальнейшее уменьшение суставной щели у больных, принимавших плацебо, чего не было зафиксировано на фоне терапии хондроитином. Эти данные свидетельствует о том, что хондроитина сульфат задерживает темпы прогрессирования ОА, в частности деградацию гиалинового хряща, и является одним из препаратов, который не только оказывает симптом-модифицирующее действие, но и активно влияет на структуру пораженного хряща, что было зафиксировано в новых рекомендациях по лечению ОА [15]. Одним из препаратов, в котором содержится хондроитина сульфат, является хондроксид (хондроитина-4-(гидрогенсульфат). Он является высокомолекулярным полисахаридом и содержит натуральный компонент хондроитина сульфат, получаемый из хрящевой ткани трахеи крупного рогатого скота. Препарат выпускается как для системной терапии ОА в таблетках по 250 мг, так и для местного применения в виде геля или мази. 100 мг мази содержит хондроитина сульфата (в пересчете на сухое вещество) 5 мг (вытяжка из хрящевой ткани), диметилсульфоксида (димексида) – 10 г, ланолина безводного – 15 г, вазелина – 50 г и очищенной воды – до 100 г. При наружном применении он стимулирует регенерацию суставного хряща и уменьшает выраженность воспаления, что было показано в двойном-слепом плацебо-контролированном исследовании [16]. Проникающая способность препарата в глубокие ткани сустава была продемонстрирована в ряде работ и считается доказанной. Пенетрации хондроитина сульфат в ткани способствует диметилсульфоксид, входящий в состав мази или геля. Он не только является проводником для хондроитина сульфата через биологические барьеры вглубь тканей, но и сам по себе оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и фибринолитическое действие. Его противовоспалительное действие реализуется благодаря угнетению экспрессии простагландинов и подавлению фагоцитоза. Полагают, что диметилсульфоксид изменяет свойства липидных мембран, создавая каналы для прохождения крупных молекул [17]. Препарат обычно хорошо переносится, поэтому его можно назначать на неопределенное время. В сравнительном рандомизированном исследовании оценивались эффективность, безопасность и длительность последействия 6-недельной терапии хондроксид гелем и пироксикамом у пациентов с ОА коленных суставов [18]. В исследовании приняли участие 60 пациентов с гонартрозом. Оба препарата назначались 3 раза в сутки по 9–11 см полоске. В обеих группах наблюдалось достоверное снижение интенсивности боли, но быстрее (уже через неделю лечения) оно наступало при применении хондроксид геля. Достоверное уменьшение показателей скованности, функционального состояния суставов и скорости ходьбы наблюдалось через 2 недели лечения и сохранялось до конца терапии в обеих группах, в то время как уменьшение индекса тяжести заболевания по Лекену было более существенным у пациентов, получавших хондроксид гель по сравнению с контрольной группой. Нормализация показателей функционального состояния суставов также быстрее наступала у пациентов, получавших гель хондроксида. Проводимая локальная терапия позволила снизить суточную потребность в НПВП. К концу 6 недели лечения 50% пациентов основной группы и треть (26,7%) контрольной группы смогли полностью отказаться от приема НПВП. Гель хондроксида также обладал отчетливым последействием, которое сохранялось в течение 2 недель после прекращения лечения. Для интенсификации пенетрации в ткани сустава мази или геля хондроксида их можно применять в комбинации с физиотерапевтическими процедурами. Например, использование магнитофореза с мазью хондроксид при лечении пациентов с ОА крупных суставов не только приводит к интенсификации обезболивающего эффекта, но и позволяет добиться аналогичного эффекта гораздо быстрее. Помимо магнитофореза, введение хондроксида в организм проводится и путем ультрафонофореза. Магнитофорез и фонофорез способствуют усилению микроциркуляции в зоне нанесения препарата и таким образом увеличивают проницаемость клеточных мембран под воздействием физических факторов. Оба эти метода обладают высокой безопасностью, практически не вызывают побочных эффектов и могут быть широко использованы в комплексной терапии ОА. Таким образом, клиническое изучение хондроитинa сульфата позволяет рассматривать этот препарат как медленно действующее средство, обладающее симптом-модифицирующими свойствами. В то же время для него характерен структурно-модифицирующий эффект, который выражается в замедлении темпов рентгенологического прогрессирования ОА. Отечественный препарат хондроксид является альтернативой хондроитина сульфата, прежде всего, в локальной терапии ОА. Этот препарат, назначаемый в виде мази или геля, существенно влияет на основные проявления ОА и может быть использован в качестве дополнительного средства при системной монотерапии хондроитина сульфатом или комбинированной терапии с НПВП. Для лучшей проводимости в ткани сустава его целесообразно вводить с помощью фонофореза или магнитофореза, что позволяет достичь высокой концентрации препарата в тканях пораженного ОА сустава. При этом применение локальной терапии безопасно, a частота развития нежелательных явлений сравнима с плацебо. | |
| Просмотров: 3431 | Теги: | Рейтинг: 0.0/0 |
| Всего комментариев: 0 | |
Поиск
Случайные новости
