Особенности национального определения антител к эритроцитам
В статье оценено соответствие нормативной базы службы крови современным
технологиям профилактики посттрансфузионных гемолитических реакций, не
связанных с АВО-несовместимостью. Обоснован отказ от прикроватной пробы
на совместимость по резус-фактору в клиниках, практикующих современный
скрининг антител к эритроцитам.
Немного физиологии
Как переливают кровь? Во всем мире проводят пробу на совместимость в
лаборатории, наносят марку на донорский контейнер и перед переливанием
сравнивают марку донорского контейнера с идентификатором пациента. Во
Франции в лечебном отделении дополнительно определяют фенотип АВО
пациента и эритроцитов донора [1].
В России мы еще дополнительно проводим две пробы на совместимость: по системе АВО и по системе резус.
Пробы на совместимость – последняя возможность выявить в крови донора
антитела к эритроцитам реципиента. Почему проб две, а не одна? Немного
физиологии.
Максимальное расстояние между двумя антигенсвязывающими участками молекулы иммуноглобулина G (IgG) – 12 нанометров (нм).
В суспензии клеток расстояние между липидными бислоями двух эритроцитов – 18 нм.
Антигены системы АВО выступают над липидным бислоем мембраны на 10 нм.
Антигены системы резус выступают над липидным бислоем мембраны на 1 нм.
Таким образом:
- молекула антитела класса IgG может соединиться своими
антигенсвязывающими участками с антигенами системы АВО (12 нм + 10 нм
+10 нм > 18 нм);
- молекула антитела класса IgG не может соединиться своими
антигенсвязывающими участками с антигенами системы резус (12 нм + 1 нм
+1 нм < 18 нм).
Если к эритроцитам добавить макромолекулы (альбумин, желатин,
полиглюкин), то электрическая активность поверхности клеток снижается и
вероятность агглютинации резус-положительных клеток антирезусным IgG
возрастает [2].
Реакция конглютинации с 33%-ным полиглюкином – наименее чувствительная,
но простая и быстрая регламентированная проба на совместимость [3].
Неудивительно, что этот тест перед переливанием крови применяется во
всех российских клиниках.
Возможности современной лаборатории
Золотой стандарт скрининга антирезусных антител - использование
дополнительных «антиглобулиновых» антител – антител к глобулинам
человека (проба Кумбса). В этой реакционной среде имеет значение
расстояние между специфическими антигенсвязывающими центрами двух
антител класса IgG. А два эти антитела, в свою очередь, связаны
специфическим антителом к глобулинам человека. Соответственно,
расстояние между участками молекул иммуноглобулинов, связывающими
антигены эритроцитов, значительно превышает 18 нм. В последние 20 лет
появились новые технологии скрининга антиэритроцитарных антител –
гелевый тест и магнитизация эритроцитов, применение которых
предусмотрено при скрининге донорской крови. Чувствительность и
специфичность этих тестов максимальны, соответственно, при их применении
диагностическая значимость теста с полиглюкином становится ничтожной.
Никто в других развитых странах вовсе никаких прикроватных проб на
совместимость не проводит [4].
Применение вышеуказанных методов предусмотрено для скрининга антиэритроцитарных аллоантител в крови доноров [5].
Парадокс: обследование доноров современными методами в России
обязательно, а реципиентов – нет, хотя многие клиники внедряют такое
обследование в инициативном порядке [6]. При этом значимость выявления
антиэритроцитарных антител у реципиентов несопоставимо выше. В США
ежегодно бывает от 2 до 16 (в 2010 г. – 5) фатальных гемолитических
реакций, не связанных с АВО-несовместимостью, т.е. связанных с
антителами к антигенам других систем групп крови [7].
Устаревшие нормативы и технологии
Почему, проведя скрининг антиэритроцитарных антител в лаборатории, мы
все же делаем пробу на совместимость по системе резус в лечебном
отделении? Действующий набор нормативов [8] применения вышеупомянутых
современных тестов не предполагает. Соответственно, несмотря на
современный скрининг антиэритроцитарных антител в крови пациентов
крупных клиник, мы должны соблюдать установленный порядок [3] и
проводить самую простую (с полиглюкином или желатином), совершенно
бесполезную пробу на совместимость по системе резус в лечебном
отделении.
Откуда берется 33%-ный раствор полиглюкина? Советская традиция
предполагала изготовление иммуногематологических реактивов силами службы
крови. Например, министр здравоохранения СССР Б.В. Петровский своим
приказом от 23 декабря 1967 г. №980 предписывал:
«- организовать силами и средствами службы крови заготовку
универсальной (AB(IV) группы крови) сыворотки антирезус для
приготовления тестового реактива по определению резус-фактора на
плоскости;
- обязать директоров республиканских институтов гематологии и
переливания крови, главных врачей республиканских, краевых, областных и
городских станций переливания крови, а также заведующих крупными
(категорированными) отделениями переливания крови: обеспечить
бесперебойное снабжение лечебно-профилактических учреждений на
обслуживаемой территории универсальной сывороткой для определения
резус-фактора на плоскости, руководствуясь Инструкцией по приготовлению
сывороток для определения резус-фактора на плоскости без подогрева».
В новой России все реагенты для клинических лабораторных исследований
должны быть зарегистрированы Росздравнадзором в качестве изделий
медицинского назначения.
Полиглюкин получают промышленным выращиванием бактерий-продуцентов на
среде, содержащей сахарозу, с последующим осаждением полиглюкина
органическим растворителем. Станции переливания крови или производители
реагентов традиционно закупают полиглюкин на биохимических заводах,
готовят 33%-ный раствор и продают или передают бесплатно в клиники
региона.
Беда пришла, откуда не ждали. В начале 2012 г. выяснилось, что раствор
полиглюкина не зарегистрирован в России в качестве диагностического
реагента.
Прекращать работу по переливанию крови из-за несоответствия формальным правилам не хочется.
Что же делать? Возможно, рационально на какое-то время закрыть глаза на
отсутствие регистрационного удостоверения у 33%-ного полиглюкина.
Тем более, что появилась первая ласточка: первоуральская станция
переливания крови (СПК) 9 апреля 2012 г. получила регистрационное
удостоверение на набор реагентов для иммуногематологических исследований
Свердловской областной станции переливания крови (стандартные
изогемагглютинирующие сыворотки АВО, универсальные реагенты анти-D,
анти-CD, анти-DE, анти-С, анти-Е, анти-с, анти-Келл, стандартные
эритроциты АВО, фенотипированные эритроциты О(I) группы, ССDee, ссDEE,
ссdeeK, сыворотка для контроля реакции при выявлении антиэритроцитарных
антител, 33%-ный раствор полиглюкина, 10%-ный раствор желатина) по ТУ
9398-001-01936583-2011.
Так и стали уральцы монополистами по полиглюкину – Газпром отдыхает.
Есть еще в Беларуси раствор 33%-ный полиглюкин для проведения пробы на
резус-совместимость, регистрационное удостоверение №ИМ – 7.93536 до
30.11.12 (далее перерегистрация), ТУ BY 190572781.009-2007.
Вроде бы приготовить 33%-ный раствор из сухого порошка несложно. Но
очевидно, что каждому производителю предстоит пройти тернистый путь
регистрации своего раствора в качестве изделия медицинского назначения.
Чтобы не пользоваться незарегистрированным полиглюкином, отдельные
специалисты рекомендуют переходить на тест с 10%-ным раствором желатина.
Он более продолжителен и трудоемок. Но главное – желатин тоже не
зарегистрирован как иммуногематологический реагент.
Надо изменить приказ
Наиболее рациональным представляется отказ от прикроватной пробы на
совместимость по резус-фактору в клиниках, практикующих современный
скрининг антител.
Целесообразно в Инструкции по применению компонентов крови,
утвержденной приказом Минздрава России от 25.11.2002 №363 (раздел «1.
Общие положения»), после слов:
«Врач, производящий трансфузию компонентов крови, обязан независимо от
произведенных ранее исследований и имеющихся записей лично провести
следующие контрольные исследования непосредственно у постели реципиента:
…
1.4. Провести пробы на индивидуальную совместимость по системам АВО и
резус эритроцитов донора и сыворотки реципиента» внести дополнение:
«Пробу на индивидуальную совместимость по системе резус можно не
проводить, если в сыворотке реципиента проведен поиск клинически
значимых антиэритроцитарных антитела с использованием панели стандартных
эритроцитов, состоящей не менее чем из 3 видов клеток, типированных по
всем клинически значимым антигенам и с применением лабораторного
оборудования (внесение реагентов и образцов крови в гель, в
микропланшеты, в микропланшеты с магнитизированными эритроцитами, а
также в колонки на стеклянных микросферах)».
Тем самым мы сэкономим материальные и трудовые ресурсы клиники на благо здоровья россиян.