Меню сайта

Наш опрос
Оцените мой сайт
Всего ответов: 42

Статистика

Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

 
Главная » Статьи » Всё о лекарствах

Особенности национального определения антител к эритроцитам
В статье оценено соответствие нормативной базы службы крови современным технологиям профилактики посттрансфузионных гемолитических реакций, не связанных с АВО-несовместимостью. Обоснован отказ от прикроватной пробы на совместимость по резус-фактору в клиниках, практикующих современный скрининг антител к эритроцитам.

Немного физиологии

Как переливают кровь? Во всем мире проводят пробу на совместимость в лаборатории, наносят марку на донорский контейнер и перед переливанием сравнивают марку донорского контейнера с идентификатором пациента. Во Франции в лечебном отделении дополнительно определяют фенотип АВО пациента и эритроцитов донора [1].

В России мы еще дополнительно проводим две пробы на совместимость: по системе АВО и по системе резус.
Пробы на совместимость – последняя возможность выявить в крови донора антитела к эритроцитам реципиента. Почему проб две, а не одна? Немного физиологии.

Максимальное расстояние между двумя антигенсвязывающими участками молекулы иммуноглобулина G (IgG) – 12 нанометров (нм).

В суспензии клеток расстояние между липидными бислоями двух эритроцитов – 18 нм.
Антигены системы АВО выступают над липидным бислоем мембраны на 10 нм.
Антигены системы резус выступают над липидным бислоем мембраны на 1 нм.

Таким образом:
-    молекула антитела класса IgG может соединиться своими антигенсвязывающими участками с антигенами системы АВО (12 нм + 10 нм +10 нм > 18 нм);
-    молекула антитела класса IgG не может соединиться своими антигенсвязывающими участками с антигенами системы резус (12 нм + 1 нм +1 нм < 18 нм).

Если к эритроцитам добавить макромолекулы (альбумин, желатин, полиглюкин), то электрическая активность поверхности клеток снижается и вероятность агглютинации резус-положительных клеток антирезусным IgG возрастает [2].

Реакция конглютинации с 33%-ным полиглюкином – наименее чувствительная, но простая и быстрая регламентированная проба на совместимость [3]. Неудивительно, что этот тест перед переливанием крови применяется во всех российских клиниках.

Возможности современной лаборатории

Золотой стандарт скрининга антирезусных антител - использование дополнительных «антиглобулиновых» антител – антител к глобулинам человека (проба Кумбса). В этой реакционной среде имеет значение расстояние между специфическими антигенсвязывающими центрами двух антител класса IgG. А два эти антитела, в свою очередь, связаны специфическим антителом к глобулинам человека. Соответственно, расстояние между участками молекул иммуноглобулинов, связывающими антигены эритроцитов, значительно превышает 18 нм. В последние 20 лет появились новые технологии скрининга антиэритроцитарных антител – гелевый тест и магнитизация эритроцитов, применение которых предусмотрено при скрининге донорской крови. Чувствительность и специфичность этих тестов максимальны, соответственно, при их применении диагностическая значимость теста с полиглюкином становится ничтожной. Никто в других развитых странах вовсе никаких прикроватных проб на совместимость не проводит [4].

Применение вышеуказанных методов предусмотрено для скрининга антиэритроцитарных аллоантител в крови доноров [5].

Парадокс: обследование доноров современными методами в России обязательно, а реципиентов – нет, хотя многие клиники внедряют такое обследование в инициативном порядке [6]. При этом значимость выявления антиэритроцитарных антител у реципиентов несопоставимо выше. В США ежегодно бывает от 2 до 16 (в 2010 г. – 5) фатальных гемолитических реакций, не связанных с АВО-несовместимостью, т.е. связанных с антителами к антигенам других систем групп крови [7].

Устаревшие нормативы и технологии

Почему, проведя скрининг антиэритроцитарных антител в лаборатории, мы все же делаем пробу на совместимость по системе резус в лечебном отделении? Действующий набор нормативов [8] применения вышеупомянутых современных тестов не предполагает. Соответственно, несмотря на современный скрининг антиэритроцитарных антител в крови пациентов крупных клиник, мы должны соблюдать установленный порядок [3] и проводить самую простую (с полиглюкином или желатином), совершенно бесполезную пробу на совместимость по системе резус в лечебном отделении.

Откуда берется 33%-ный раствор полиглюкина? Советская традиция предполагала изготовление иммуногематологических реактивов силами службы крови. Например, министр здравоохранения СССР Б.В. Петровский своим приказом от 23 декабря 1967 г. №980 предписывал:
«- организовать силами и средствами службы крови заготовку универсальной (AB(IV) группы крови) сыворотки антирезус для приготовления тестового реактива по определению резус-фактора на плоскости;
- обязать директоров республиканских институтов гематологии и переливания крови, главных врачей республиканских, краевых, областных и городских станций переливания крови, а также заведующих крупными (категорированными) отделениями переливания крови: обеспечить бесперебойное снабжение лечебно-профилактических учреждений на обслуживаемой территории универсальной сывороткой для определения резус-фактора на плоскости, руководствуясь Инструкцией по приготовлению сывороток для определения резус-фактора на плоскости без подогрева».

В новой России все реагенты для клинических лабораторных исследований должны быть зарегистрированы Росздравнадзором в качестве изделий медицинского назначения.

Полиглюкин получают промышленным выращиванием бактерий-продуцентов на среде, содержащей сахарозу, с последующим осаждением полиглюкина органическим растворителем. Станции переливания крови или производители реагентов традиционно закупают полиглюкин на биохимических заводах, готовят 33%-ный раствор и продают или передают бесплатно в клиники региона.

Беда пришла, откуда не ждали. В начале 2012 г. выяснилось, что раствор полиглюкина не зарегистрирован в России в качестве диагностического реагента.

Прекращать работу по переливанию крови из-за несоответствия формальным правилам не хочется.
Что же делать? Возможно, рационально на какое-то время закрыть глаза на отсутствие регистрационного удостоверения у 33%-ного полиглюкина.

Тем более, что появилась первая ласточка: первоуральская станция переливания крови (СПК) 9 апреля 2012 г. получила регистрационное удостоверение на набор реагентов для иммуногематологических исследований Свердловской областной станции переливания крови (стандартные изогемагглютинирующие сыворотки АВО, универсальные реагенты анти-D, анти-CD, анти-DE, анти-С, анти-Е, анти-с, анти-Келл, стандартные эритроциты АВО, фенотипированные эритроциты О(I) группы, ССDee, ссDEE, ссdeeK, сыворотка для контроля реакции при выявлении антиэритроцитарных антител, 33%-ный раствор полиглюкина, 10%-ный раствор желатина) по ТУ 9398-001-01936583-2011.

Так и стали уральцы монополистами по полиглюкину – Газпром отдыхает.
Есть еще в Беларуси раствор 33%-ный полиглюкин для проведения пробы на резус-совместимость, регистрационное удостоверение №ИМ – 7.93536 до 30.11.12 (далее перерегистрация), ТУ BY 190572781.009-2007.

Вроде бы приготовить 33%-ный раствор из сухого порошка несложно. Но очевидно, что каждому производителю предстоит пройти тернистый путь регистрации своего раствора в качестве изделия медицинского назначения.
Чтобы не пользоваться незарегистрированным полиглюкином, отдельные специалисты рекомендуют переходить на тест с 10%-ным раствором желатина. Он более продолжителен и трудоемок. Но главное – желатин тоже не зарегистрирован как иммуногематологический реагент.

Надо изменить приказ

Наиболее рациональным представляется отказ от прикроватной пробы на совместимость по резус-фактору в клиниках, практикующих современный скрининг антител.

Целесообразно в Инструкции по применению компонентов крови, утвержденной приказом Минздрава России от 25.11.2002 №363 (раздел «1. Общие положения»), после слов:
«Врач, производящий трансфузию компонентов крови, обязан независимо от произведенных ранее исследований и имеющихся записей лично провести следующие контрольные исследования непосредственно у постели реципиента: …

1.4. Провести пробы на индивидуальную совместимость по системам АВО и резус эритроцитов донора и сыворотки реципиента» внести дополнение: «Пробу на индивидуальную совместимость по системе резус можно не проводить, если в сыворотке реципиента проведен поиск клинически значимых антиэритроцитарных антитела с использованием панели стандартных эритроцитов, состоящей не менее чем из 3 видов клеток, типированных по всем клинически значимым антигенам и с применением лабораторного оборудования (внесение реагентов и образцов крови в гель, в микропланшеты, в микропланшеты с магнитизированными эритроцитами, а также в колонки на стеклянных микросферах)».
Тем самым мы сэкономим материальные и трудовые ресурсы клиники на благо здоровья россиян.
Категория: Всё о лекарствах | Добавил: Admin (23.12.2012)
Просмотров: 2340 | Теги: определения, национального, антител, эритроцитам, особенности | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Имя *:
Email *:
Код *:
 
Поиск

Случайные новости


Наверх
Медицинская доска объявлений MedDesk.Ru Каталог сайтов: здоровье и красота.