Меню сайта
Наш опрос
Статистика
Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0
| Главная » Статьи » Всё о лекарствах |
Функциональные запоры: представления, лечебные подходы
| Запоры - это хроническая задержка опорожнения кишечника более чем
на 48 часов, сопровождающаяся чувством неполного опорожнения с
отхождением малого количества (менее 35 г) кала повышенной твердости.
Функциональным называют запор, если он не связан с известными генетическими, структурными и органическими изменениями кишечника. Международная группа экспертов разработала критерии функционального запора (Римские критерии III, 2006 г.): - симптомы запора появились по меньшей мере за 6 месяцев до момента диагностики и сохраняются на протяжении 3 последних месяцев до диагностики; - отсутствуют достаточные критерии для СРК; - стул редко возникает самостоятельно, без использования слабительных средств. Диагностические критерии функционального запора должны включать два или более из следующих симптомов, по крайней мере в 25% случаев дефекаций: - натуживание; - шероховатый или твердый стул; - ощущение аноректальной обструкции (блокады) во время дефекации; - необходимость мануальных приемов для облегчения эвакуации кала; - менее трех дефекаций в неделю с выделением малого количества кала (масса стула менее 35 г/день). В разделах, касающихся обследования [3], внимание акцентируется на необходимость оценки кишечной симптоматики и обстоятельств, способствующих развитию запора. У некоторых больных необходимо использовать специальные методы исследования. В разделе лечения запоров акцент сделан на консультировании пациентов и немедикаментозных методах лечения. Это положение носит противоречивый характер, т.к. в разделе, характеризующем функциональные запоры, сказано, что самостоятельный стул редко возникает без использования слабительных средств. Это противоречие сглаживается, если учитывать фактор времени (на ранних стадиях болезни пациенты могут долгое время обходиться без использования слабительных, но за медицинской помощью, как правило, обращаются лишь на стадии их приема). Классификация запоров: - по степени интенсивности: - острые; - хронические; - по механизму формирования: - вызванные нарушением эвакуации (механической обструкцией, аномалией); - обусловленные нарушением моторики (с преобладанием гипокинезии, гиперкинезии, смешанная форма); - связанные с расстройством рефлекса на дефекацию со стороны прямой кишки. При запорах первого типа требуется хирургическое вмешательство, второго типа – введение в рацион пищевых волокон, третьего типа – восстановление позыва на дефекацию. Острое развитие запора характерно при непроходимости толстой кишки (обтурационный или странгуляционный илеус). Кроме задержки стула, в этом случае наблюдается задержка отхождения газов, появляются метеоризм, коликообразные боли нарастающего характера, рвота, симптомы общей интоксикации, возможен коллапс. Острое развитие запора характерно при
непроходимости толстой кишки (обтурационный или странгуляционный илеус).
Кроме задержки стула, в этом случае наблюдается задержка отхождения
газов, появляются метеоризм, коликообразные боли нарастающего характера,
рвота, симптомы общей интоксикации, возможен коллапс.
Значительно чаще встречается хронический запор. Выделяют следующие его патогенетические варианты: - алиментарные; - неврогенные; - гемодинамические; - воспалительные; - проктогенные; - психогенные; - рефлекторные (при патологии функционально связанных с кишкой органов пищеварения – желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и проток, поджелудочной железы); - экзокринные; - «застойные» (при сердечной недостаточности по правому желудочку, почечной недостаточности, патологии печени с портальной гипертензией). Варианты запоров многообразны, что может вызвать желание упростить подход к их диагностике. Однако нежелание уточнить механизм развития запора приводит к потере времени, закреплению рефлекторных связей, развитию вторичных изменений со стороны кишки и «фиксации ситуации» в целом, т.е. переходу ее из функциональной в органическую. Поэтому очень важно поставить правильный диагноз при первом появлении запора, воспользовавшись следующим алгоритмом. I этап. А. Оценка клинических данных. Б. Рентгенологическое исследование кишечника, позволяющее оценить анатомическое состояние толстой кишки: а) раздражение; б) нормальное строение при функциональных расстройствах; в) установление опухолей, аномалий, изменений, характерных для обструкции. II этап. Колоноскопия, биопсия с гистологическим, гистохимическим исследованием биоптата. III этап. Специальные методы исследования, позволяющие оценить моторно-эвакуаторную функцию, микробный спектр или содержание летучих жирных кислот (интегральный показатель микробного биоценоза), состояние запирательного механизма прямой кишки. Функциональное состояние других органов и отделов желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы, вегетативной нервной системы (для женщин обязательный осмотр гинеколога с целью определения патологии матки). Применение предложенного алгоритма обследования позволяет ответить на основной вопрос – вызван ли запор заболеванием или является функциональным расстройством. Наиболее распространены функциональные запоры, диагностика которых требует исключения органических заболеваний. Наиболее распространены функциональные запоры, диагностика которых требует исключения органических заболеваний.
После постановки диагноза можно приступать к лечению: 1. Необходимым условием лечения хронического запора является диета. При гипомоторике рацион строится по типу «шлаковой нагрузки» (овощи, фрукты, ягоды – преимущественно сырые, не менее 200 г/сут, чернослив или курага (8--12 ягод), бананы, яблоки, пшеничные отруби). Из рациона исключают: рисовую и манную каши, макароны, вермишель, картофельное пюре, кисели, репу, редьку, щавель, молоко, кофе, крепкий чай, шоколад. При гипермоторике (спастической дискинезии) питание должно быть более щадящим, с использованием отварных овощей, растительных жиров. Пшеничные отруби назначают, постепенно повышая (с 2 чайных ложек до 3--6 столовых) дозу до установления оптимальной. 2. Важно соблюдать питьевой режим (не менее 1,5--2 литров в день). 3. Необходимы регулярные физические нагрузки. 4. Нужно устранить «негативные» лекарственные воздействия. 5. Назначают препараты, влияющие на моторику толстой кишки. Предпосылкой к их использованию служат патофизиологические механизмы, лежащие в основе первичных моторных расстройств толстой кишки, что связано с дисбалансом в системе гастроинтестинальных гормонов – стимулирующих (гастрин, холецистокинин, субстанция П, энкефалины) и замедляющих (глюкагон, вазоактивный интестинальный полипептид, серотонин). Важным механизмом является изменение чувствительности рецепторного аппарата толстой кишки к различным стимулам. Для замедления пропульсивной активности кишки используют спазмолитики, М-холиноблокаторы, опиаты, блокаторы кальциевых каналов и др. При гипомоторной дискинезии назначают препараты, усиливающие перистальтику: метоклопрамид; регулятор моторики – тримедат – стимулятор всех видов опиатных рецепторов. У лиц молодого и среднего возраста можно использовать метеоспазмил (курс по 1 капсуле 2 раза в день в течение 3 недель). При спастической (гипермоторной) дискинезии применяют миотропные спазмолитики: - донаторы оксида азота; - ингибиторы фосфодиэстеразы IV типа; - блокаторы кальциевых каналов (селективные); - блокаторы периферических серотониновых рецепторов; - блокаторы натриевых каналов – мебеверин (дюспаталин). 6. Используют препараты слабительного действия. Абсолютными показаниями к применению слабительных являются: а) длительный постельный режим; б) недопустимость повышения внутрибрюшного давления при натуживании (инфарт миокарда, аневризмы, тромбозы, грыжи, трещины и т.д.); в) медикаментозные запоры; г) деменция. Кроме абсолютных показаний, слабительные средства назначают при неэффективности вышеперечисленных мероприятий. Выделяют следующие группы слабительных препаратов: увеличивающие объем кишечного содержимого: - содержащие растительные волокна и гидрофильные волокна; - отруби; - морская капуста (ламинария), льняное семя, семя подорожника, агар-агар, препараты метилцеллюлазы (мукофальк 10--15 г/сут) и др. осмотические слабительные (солевые, форлакс (полиэтиленгликоль с молекулярной массой 4000), сульфат магния, сульфат натрия, сорбитол, маннитол, лактулоза, лактитол – экспортал); размягчающие фекалии (вазелиновое, касторовое, миндальное и др. масла, парафин); средства, стимулирующие функцию кишечника: - антрагликозиды (ревень, крушина, препараты сенны); - гуталакс, бисакодил, дульколакс; - травяные слабительные сборы в различных комбинациях (плоды тмина, кора крушины, кора апельсина, плоды бузины черной, плоды тостера, цветы ромашки, листья сенны, семена укропа, цветы бессмертника, корень валерианы, листья мяты). смазывающие (минеральные масла, свечи глицериновые, касторовое масло). Выбор слабительных средств и тактики лечения Выбор слабительного средства осуществляется в зависимости от ведущего патологического механизма запора. При сложном механизме расстройства моторики целесообразно назначение комбинации препаратов с разным механизмом действия. Целесообразна смена препарата и дозы в процессе лечения (т.к. либо развивается привыкание, либо повышается чувствительность рецепторов к восприятию двигательных стимулов). В зависимости от эффекта следует изменять ритм приема слабительных, изменять дозу, делать перерывы в их приеме. Необходимо учитывать исходное состояние пациента (возраст, сопутствующие заболевания, состояние электролитного баланса), т.к. использование слабительных приводит к потере электролитов, нарушению синтеза витаминов группы В и др. Рассматривая различные группы слабительных, следует отметить «осмотические», т.к. их действие не связано с измененной чувствительностью рецепторов, а при их применении чувствительность рецепторов восстанавливается. Следует отметить, что их применение ограничено в связи со следующими факторами. Спирты с относительно короткой цепью из 3--6 углеродных атомов (сорбитол, маннитол, глицерин) и солевые слабительные действуют на уровне тонкой кишки и способствуют выделению в ее просвет большого количества жидкости, что сопровождается разжижением кала, часто до степени диареи. Солевые слабительные действуют быстро (в течение 2 часов), но не пригодны для длительного лечения в связи с выраженным нарушением водно-электролитного баланса). Олигосахара (лактулоза, дюфалак) не всасываются в тонкой кишке. Препараты расщепляются с помощью бактероидной флоры (бифидобактерий) до фруктозы и галактозы, что приводит к увеличению их биомассы. Конечными продуктами метаболизма лактулозы являются летучие жирные кислоты, оказывающие осмотический эффект. Некоторые больные нуждаются в высоких дозах лактулозы, что сопровождается вздутием живота и вынуждает больных отказаться от ее приема. Форлакс (макрогол 4000) – не всасывается, не метаболизируется, образует дополнительные водородные связи в просвете кишки, благодаря чему увеличивается объем кишечного содержимого, размягчается консистенция, формируется позыв к стулу [2]. Новый отечественный препарат экспортал (международное патентованное название лактитол) относится к группе осмотических слабительных [1, 4]. Его действующим веществом является лактитола моногидрат. Осмотическими свойствами обладают продукты его метаболизма, образующиеся в толстой кишке под воздействием ферментативного расщепления облигатной флоры с образованием короткоцепочных жирных кислот, углекислого газа и воды. Эти компоненты метаболизма лактитола не всасываются и повышают осмотическое давление, увеличивая объем кишечного содержимого за счет увеличения биомассы (энергетический эффект летучих жирных кислот). На рисунке 1 представлен механизм действия экспортала. Мы оценили эффективность препарата экспортал у 30 больных пожилого и старческого возраста (от 65 до 81 года) с хроническими функциональными запорами. Длительность запоров до 5 лет констатирована у 3 больных, до 10 лет – у 9, до 20 лет – у 11, свыше 20 лет – у 7. У всех больных была выявлена сопутствующая патология (сердечно-сосудистая, органов пищеварения), но в момент исследования препаратов, влияющих на моторику кишечника, они не получали. Все пациенты до момента включения в исследование принимали различные слабительные с временным нестойким эффектом. Экспортал назначали по 2 пакетика (или 4 чайных ложки) порошка в день в течение 20 дней. В зависимости от эффекта допускалась коррекция дозы препарата. Эффект оценивали по динамике клинических проявлений, результатам электрогастроэнтеромиографии, времени транзита по кишечнику активированного угля – «карболеновой пробы» (в норме транзит составляет 24--48 часов), определяли также короткоцепочные жирные кислоты (КЖК) в кале до и после лечения. Переносимость и безопасность препарата оценивали по дневникам наблюдения, биохимическому профилю крови и общим анализам крови и мочи. Результаты лечения представлены в таблице 1, из которой видна положительная динамика всех клинических проявлений. При этом хотелось бы отметить, что стул оформился у 63,3% больных, у остальных стал мягким, полуоформленным; у большинства больных исчезла или значительно уменьшилась необходимость в натуживании. У 4 пациентов в первые дни лечения доза препарата была увеличена до 3 пакетиков в сутки. Это повышение было временным до стойкого купирования запора, затем доза стала прежней – 2 пакетика в сутки. У 2 пациентов доза препарата вскоре была снижена до 1 пакетика. Появление метеоризма, который носил временный характер и не потребовал отмены препарата, отметили 5 пациентов (16,7%). Общая эффективность купирования клинических проявлений составила 84,7% с быстрым (в первые 4--5 дней) наступлением ежедневной дефекации. Также нормализовался транзит по кишечнику, увеличилась мощность и восстановился коэффициент ритмичности. Результаты изучения КЖК (профили С2-С4) показали повышение их уровня, что свидетельствовало о восстановлении толстокишечной микрофлоры, обусловленном метаболическим эффектом применения экспортала, восстановлением транзита по кишечнику и активацией анаэробной микрофлоры. Эти данные позволили нам сделать следующие выводы: 1. Экспортал является эффективным препаратом для лечения хронических функциональных запоров у больных пожилого и старческого возраста. 2. Его эффект обусловлен нормализацией двигательной активности толстой кишки и нарушенной экосистемы кишечника. 3. Препарат хорошо переносится и имеет минимум (3,3%) побочных эффектов (умеренный метеоризм, возникший в начале лечения у части больных, не требует изменения доз и характера лечения). Второй частью настоящего исследования был сравнительный анализ клинической эффективности препаратов экспортал и форлакс в терапии хронических запоров. Для сравнения был выбран форлакс, т.к. в настоящее время он является наиболее употребимым препаратом из группы осмотических слабительных. В исследовании приняли участие 60 пациентов пожилого и старческого возраста с хроническим запором, которых поделили на две группы. Средний возраст пациентов 1-й группы составил 74,9±6,9 лет (от 65 до 81 года), мужчин было 6, женщин – 24. Средний возраст и половая характеристика пациентов 2-й группы были сравнимыми. В обеих группах преобладали пациенты, которые страдали запорами более 10 лет. Все пациенты до момента включения в исследование получали слабительные препараты (рецепторного, объемного типа), 10% больных пользовались очистительными клизмами. Пациенты 1-й группы получали по 2 пакетика экспортала, пациенты 2-й группы - 2 пакетика форлакса. Продолжительность лечения составила 20 дней. Сравнительная эффективность лечения больных хроническими запорами препаратами экспортал и форлакс представлена в таблице 2. Кроме клинических показателей изменились и другие фиксируемые тесты. Время транзита по «карболеновой пробе» на фоне лечения экспорталом ускорилось с 69,7±6,9 до 35,3±5,6 часа; на фоне лечения форлаксом - с 68,4±3,9 до 46,3±2,4 часа. Появление метеоризма на фоне лечения было зафиксировано с одинаковой частотой; увеличение дозы препарата на фоне лечения форлаксом потребовалось у 9 человек, на фоне лечения экспорталом - у 5. Динамика электрической активности и коэффициент ритмичности изменились в сторону нормализации в обеих группах, но у больных, получавших экспортал, этот сдвиг был более выраженным. Это обусловлено тем, что у пациентов 1-й группы это было связано не только с нормализацией транзита, но и с восстановлением кишечной микрофлоры (т.е. в 1-й группе фиксировался прямой метаболический и опосредованный эффект восстановления состава кишечной микрофлоры, а во 2-й - только опосредованный эффект, зависящий от восстановления транзита по кишечнику). Представленные данные позволили нам сделать следующие выводы: 1. Экспортал имеет более высокую клиническую эффективность в лечении хронических запоров у пациентов пожилого и старческого возраста (84,7% против 80,7% при лечении форлаксом; 2,26±0,11 и 1,90±0,09 баллов соответственно); низкую частоту побочных эффектов (3,3 и 6,5% соответственно) и более быстрый ответ на терапию (3,5±1,5 и 5,5±2,5 дней). 2. Более выраженный эффект применения экспортала связан с прямым (метаболическим) эффектом по отношению к кишечной микрофлоре и более выраженным (опосредованным) эффектом, связанным с нормализацией транзита по кишечнику. Таким образом, экспортал, обладающий осмотическим эффектом, эффективен, превосходит используемые препараты (в частности, форлакс), не обладает серьезными побочными эффектами, хорошо переносится и может занять ведущие позиции в лечении запоров. | |
| Просмотров: 2816 | Комментарии: 3 | Теги: | Рейтинг: 0.0/0 |
| Всего комментариев: 0 | |
Поиск
Случайные новости
